Representantes liderados por AOC y Doggett temen erosión de Medicaid Tradicional por implementación de programa WISeR de CMS

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NUEVA YORK – La representante demócrata de Nueva York, Alexandria Ocasio-Cortez (AOC), y el de Texas, Lloyd Doggett, encabezan un pedido a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para que detengan los esfuerzos para expandir los procesos de aprobación o autorización previa al tratamiento en Medicare tradicional.

Por medio de una carta con fecha del 31 de julio, los dos congresistas junto a otros 40 emplazaron al administrador de los CMS, Mehmet Oz, y el subadministrador Abe Sutton a no implementar el llamado programa piloto de Reducción de Servicios Derrochadores e Inapropiados (WISeR).

La iniciativa le requerirá a los proveedores de Medicare Tradicional que obtengan la aprobación de empresas con fines de lucro antes de brindar los servicios de salud necesarios y planea pagar a estas empresas una parte de los ahorros obtenidos por la atención médica denegada.

Para los legisladores, esto es otro ejemplo de cómo la Administración Trump prioriza las ganancias sobre la atención al paciente. Según argumentan, WISeR pone al programa de cuidado de salud un paso más cerca de la meta del Proyecto 2025 para convertir a Medicare Advantage en “la opción de inscripción predeterminada” a nivel nacional, como parte de un plan más amplio para privatizar el sistema de salud del Gobierno.

Los suscribientes exponen en la carta su preocupación de que el plan se traduzca en el retraso y la denegación de atención médica.

El 27 de junio, CMS publicó un aviso sobre su meta de instituir el modelo WISeR a partir del 1 de enero de 2026.

El nuevo modelo del Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI) requerirá que los proveedores de Medicare tradicional en Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona y Washington obtengan la aprobación de empresas con fines de lucro antes de administrar servicios de salud específicos.

En la carta se argumenta que la propuesta de expansión surge de estudios independientes de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS) y la Comisión Asesora de Pagos de Medicare que revelan las altas tasas de revocación de denegaciones inapropiadas de autorización y la carga que esto supone para los pacientes y los proveedores.

Los representantes establecen mediante la misiva que, si bien es importante establecer medidas para prevenir reclamaciones fraudulentas y el despilfarro en la prestación de servicios médicos y la autorización previa, el plan de los CMS es una herramienta deficiente para lograr esos objetivos.

De acuerdo con los opositores, los cambios atentarían contra la naturaleza misma de Medicare Tradicional que evita que la mayoría de los servicios requieran autorización previa.

“Desde su creación, Medicare Tradicional ha brindado cobertura de alta calidad a sus afiliados, ofreciéndoles la tranquilidad de poder consultar con cualquier médico de su elección y de que muy pocos servicios requieran autorización previa. Como resultado, Medicare Tradicional goza de una alta satisfacción del paciente y cuenta con el apoyo del 81 % de los estadounidenses”, exponen.

A los legisladores también les preocupa el pedido de solicitudes a empresas por parte de CMMI, incluyendo planes Medicare Advantage, que utilizan inteligencia artificial (IA) para determinar la necesidad médica.

“Las aseguradoras con fines de lucro que utilizan IA para revisar las solicitudes de autorización previa se niegan a revelar la metodología, los protocolos o el código utilizado en sus herramientas de IA. Investigaciones independientes y presentaciones legales sugieren además que el uso de IA en la autorización previa probablemente aumenta los retrasos y las denegaciones de la atención necesaria y erosiona la calidad de la atención que reciben los pacientes”, alertan.

Los suscribientes concluyen indicando que temen que los cambios abran la puerta a una mayor erosión del programa de seguro médico del gobierno federal.

“Entendemos que CMMI ha seleccionado intencionalmente servicios de atención médica que, según se informa, tienen un valor clínico limitado y podrían ser vulnerables a abusos en el programa Medicare, y apoyamos los esfuerzos para garantizar que Medicare siga administrando adecuadamente el dinero de los contribuyentes. Sin embargo, la expansión de la autorización previa basada en IA no mejorará la integridad del programa Medicare Tradicional. Otorgar a actores privados con fines de lucro el poder de veto sobre la atención brindada a personas mayores y personas con discapacidad en Medicare Tradicional, incluso como programa piloto, abre la puerta a una mayor erosión de nuestro sistema Medicare”, afirman.

Demócratas han denunciado que la ley de presupuesto aprobada por los republicanos en el Congreso a principios del mes pasado y firmada por el presidente Donald Trump implica recortes masivos en programas de salud del gobierno como Medicare y Medicaid, entre otros.

De acuerdo con el análisis del Center for Medicare Advocacy, los recortes contenidos en el H.R. 1 o “One Big Beautiful Bill Act (OBBB)” (Gran y hermosa ley de presupuesto) afectarán indirectamente a muchos beneficiarios de Medicare, mientras que otros lo harán directamente, como, por ejemplo, las restricciones de elegibilidad para los inmigrantes con estatus legal, independientemente de cuánto tiempo hayan trabajado y pagado al sistema.

La ley además impone una prohibición de nueve años para implementar mejoras en los Programas de Ahorro de Medicare (MSP), que ayudaban a los beneficiarios de Medicare con ingresos más bajos a pagar las primas y los costos de bolsillo.

“La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) estima que esto ahorrará más de $66 mil millones en 10 años. Pero estos ‘ahorros’ provienen de impedir que los beneficiarios elegibles accedan a programas diseñados para hacer que Medicare sea más asequible”, señaló la entidad.